Inschrijfformulier Martha Flora

Inschrijfformulier Martha Flora

Gegevens nieuwe bewoner Martha Flora / patiënt Klein Vlijmen

Graag per individu inschrijven als het om meerdere inschrijvingen gaat
DD slash MM slash JJJJ
Zoals vermeld in paspoort of identiteitsbewijs
Geslacht(Vereist)
Toekomstig woonadres
Adres Martha Flora huis: Voorstraat 10, 5251 CP Vlijmen
DD slash MM slash JJJJ
Wanneer staat de verhuizing gepland en moet de zorg via onze huisartsenpraktijk beschikbaar zijn?
Dit mag ook het emailadres van de eerste contactpersoon zijn. Hierop ontvangt u ook een kopie van deze inschrijving.
Het is prettig om alvast een beetje de achtergrond te kennen van de nieuwe bewoner

Gegevens verzekering

Gegevens vorige huisarts

Geef na het invullen van dit formulier direct aan deze huisarts door wanneer de persoon gaat verhuizen naar het Martha Flora huis en patiënt wordt bij Huisartsenpraktijk Klein Vlijmen. Het duurt soms even voor het dossier overgezet kan worden door de vorige praktijk.

Communicatie

Alleen invullen als bewoner zelf nog beschikt over een mobiele telefoon
Wie moeten we altijd waarschuwen bij calamiteiten?
Wie moeten we als extra contactpersoon noteren? We zullen altijd eerst met de eerste contactpersoon contact zoeken.
Wilt u dat wij de medische gegevens beschikbaar stellen voor raadpleging door andere zorgverleners (zoals apotheek of huisartsenpost)?(Vereist)
Wilt u kosteloos gebruik maken van de service van MGN (MijnGezondheid.Net) voor bijvoorbeeld inzage in het medisch dossier via een website of app?(Vereist)
Het mogelijk via één DigID in te loggen in het medisch dossier van de huisartsenpraktijk. Zo kan de eerste contactpersoon ook inzien wat er bijvoorbeeld tijdens een visite is afgesproken.Een vraag stellen namens de familie van de bewoner direct aan de huisartsenpraktijk kan ook.

Onze voorkeursapotheek: het Quadraat

Ter informatie voor de nieuwe bewoner / patiënt: wij werken in het Martha Flora huis samen met het Quadraat apotheek Vlijmen. Zij werken met dezelfde software als onze huisartsenpraktijk en bieden de service die wij van een apotheek verwachten. Zij leveren de medicatie in een Baxterrol en communiceren goed middels het programma Medimo om fouten bij het uitdelen van medicatie aan bewoners te minimaliseren. Het streven is om twee keer per jaar een gezamenlijk overleg te voeren tussen zorg, huisarts en apotheker om te kijken naar zinvol medicatiegebruik.

Gezondheidsvragen

Is er een NIET REANIMEREN verklaring opgesteld?(Vereist)
Als er een schriftelijke verklaring bekend is bij de vorige huisarts dan komen wij die tegen in het medisch dossier. Als deze opgesteld is in het ziekenhuis dan ontvangen wij deze graag als kopie. Op onze website kunt u een voorbeeld van een niet-reanimeren verklaring downloaden.
Is er een LEVENSTESTAMENT opgesteld?(Vereist)
In een levenstestament worden bijvoorbeeld grenzen aan medisch handelen aangegeven. Wat wil de bewoner zeker niet meer dat er gebeurd in bepaalde situaties? Denk aan bijvoorbeeld een ziekenhuisopname, opereren van een heupfractuur bij een val of het geven van zuurstof bij benauwdheidsklachten.
Is er een EUTHANASIEVERKLARING opgesteld?(Vereist)
In een euthanasieverklaring laat de bewoner zien dat hij achter het principe van een onnatuurlijke dood staat. Dit is juridisch niet meer mogelijk als er sprake is van wilsonbekwaam zijn op het gebied van beslissen over levenseinde.
Er bestaat geen standaard leeftijdsgrens voor donatie. Via de website donorregister.nl kunt u inzien welke keuzes u heeft gemaakt of deze alsnog aangeven.

Het startgesprek.

Kort na aankomst in het Martha Flora huis streven we er naar samen met de bewoner, vertegenwoordiger(s) van de familie en de zorg een startgesprek te houden. Zo kunnen we samen onduidelijkheden in het medisch dossier wegnemen en onderling afspraken maken. De zorg zal u benaderen voor een familiegesprek met de huisarts van onze praktijk.
Met het versturen van dit formulier verklaart u als patiënt ingeschreven te willen worden bij Huisartsenpraktijk Klein Vlijmen aan de Wilhelminastraat 24A, 5251 ES te Vlijmen. U kunt ook door een vertegenwoordiger worden ingeschreven. U of uw vertegenwoordiger verklaart daarmee ook in het bezit te zijn van een geldig legitimatiebewijs, waarmee de identiteit gecontroleerd kan worden tijdens een eerste fysieke ontmoeting gedurende de visite van de huisarts of een bezoek aan onze praktijk.
Akkoord
Ga naar de inhoud