Klein Vlijmen inschrijfformulier

Gegevens Patiënt

Geboortedatum(Vereist)

BSN-nummer(Vereist)

Voorletter(s)(Vereist)

Voornaam of roepnaam(Vereist)

Achternaam(Vereist)

Meisjesnaam

Geslacht(Vereist)

Man

Vrouw

Anders

Woonadres(Vereist)

Woonadres Woonplaats Postcode

E-mailadres(Vereist)

Beroep of opleiding (indien van toepassing)

Gegevens verzekering

Naam zorgverzekering(Vereist)

Relatienummer zorgverzekering(Vereist)

Gegevens vorige huisarts

Naam vorige huisarts(enpraktijk)

Plaatsnaam vorige huisarts(enpraktijk)

Communicatie

Telefoonnummer(Vereist)

(Indien het om een kind jonger dan 16 jaar gaat dan graag hier het telefoonnummer van 1e contactpersoon invullen)

Telefoonnummer woonadres

Wie moeten wij waarschuwen bij calamiteiten?(Vereist)

Op welk telefoonnummer is deze persoon te bereiken?(Vereist)

Wilt u dat wij uw medische gegevens beschikbaar stellen voor raadpleging door andere zorgverleners (zoals apotheek of huisartsenpost)?(Vereist)

Ja, akkoord

Nee, niet akkoord

Wilt u kosteloos gebruik maken van de service van MGN (MijnGezondheid.Net) voor bijvoorbeeld inzage in uw dossier via een website of app?(Vereist)

Ja, akkoord (u krijgt na STAP 4 een uitnodiging per email)

Nee, niet akkoord

Gegevens apotheek

Wat is uw huidige apotheek?

Het Quadraat Vlijmen

Zon apothekers

Jeroen Bosch Apotheek

Anders

Onze voorkeursapotheek: het Quadraat

Ter informatie voor nieuwe patiënten: onze voorkeur gaat uit naar apotheek het Quadraat. Zij werken met dezelfde software als onze huisartsenpraktijk en bieden de service die wij van een apotheek verwachten. U bent natuurlijk vrij om hierin zelf voor een apotheek naar keuze te kiezen!

Gezondheidsvragen

Heeft u allergieën voor medicatie? (Bijvoorbeeld een antibioticum, jodium, contrastmiddelen, etc.)

Heeft u andere allergische reacties gehad? (Bijvoorbeeld een voedingsmiddel, latex, nikkel, etc.)

Heeft u een wilsverklaring of niet reanimeren verklaring opgesteld?

Bent u orgaan- en/of weefseldonor?

Wilt u een startgesprek met de huisarts om uw dossier door te nemen en andere afspraken te maken?

Ja, u kunt na STAP 4 van de inschrijfprocedure hiervoor een gesprek inplannen met de assistente

Nee, niet nodig

Is er nog iets dat u kwijt wilt bij uw inschrijving? Vermeld het dan hier:

Met het versturen van dit formulier verklaart u als patiënt ingeschreven te willen worden bij Huisartsenpraktijk Klein Vlijmen aan de Wilhelminastraat 24A, 5251 ES te Vlijmen. U verklaart daarmee ook in het bezit te zijn van een geldig legitimatiebewijs, waarmee uw identiteit gecontroleerd kan worden tijdens een eerste fysieke bezoek op de praktijk.