inschrijfformulier

Gegevens Patiënt

DD slash MM slash JJJJ
Geslacht(Vereist)
Woonadres(Vereist)

Gegevens verzekering

Gegevens vorige huisarts

Geef aan wat voor u van toepassing is...(Vereist)
Iedereen heeft recht op een huisarts in de buurt. Wij werken het liefste met uw hele gezin. Wij geven tijdens deze inschrijfprocedure daarom de voorkeur aan mensen die nog geen huisarts hier hebben of gebruik maken van gezinshereniging.

Communicatie

(Indien het om een kind jonger dan 16 jaar gaat dan graag hier het telefoonnummer van 1e contactpersoon invullen)
Wilt u dat wij uw medische gegevens beschikbaar stellen voor raadpleging door andere zorgverleners (zoals apotheek of huisartsenpost)?(Vereist)
Wilt u kosteloos gebruik maken van de service van MGN (MijnGezondheid.Net) voor bijvoorbeeld inzage in uw dossier via een website of app?(Vereist)

Gegevens apotheek

Wat is uw huidige apotheek?

Onze voorkeursapotheek: het Quadraat

Ter informatie voor nieuwe patiënten: onze voorkeur gaat uit naar apotheek het Quadraat. Zij werken met dezelfde software als onze huisartsenpraktijk en bieden de service die wij van een apotheek verwachten. U bent natuurlijk vrij om hierin zelf voor een apotheek naar keuze te kiezen!

Gezondheidsvragen

Wilt u een startgesprek met de huisarts om uw dossier door te nemen en andere afspraken te maken?
Doorgeven wijziging huisarts in het ziekenhuis(Vereist)
In het ziekenhuis verandert uw huisarts NIET automatisch. Vergeet niet via de patiëntadministratie van het ziekenhuis deze wijziging door te geven! Anders komen ziekenhuisuitslagen niet aan bij onze praktijk! In het Jeroen Bosch Ziekenhuis is de patiëntregistratie geopend van maandag t/m vrijdag 7.30 – 17.00 uur; en dinsdag tussen 7.30 - 20.00 uur. Veel kan ook digitaal geregeld worden m.b.v. uw DigID via https://www.jeroenboschziekenhuis.nl/mijnjbz. U gaat dan naar mijn gegevens. Daar kunt u zelf de wijziging van de huisarts doorgeven.
Met het versturen van dit formulier verklaart u als patiënt ingeschreven te willen worden bij Huisartsenpraktijk Klein Vlijmen aan de Wilhelminastraat 24A, 5251 ES te Vlijmen. U verklaart daarmee ook in het bezit te zijn van een geldig legitimatiebewijs, waarmee uw identiteit gecontroleerd kan worden tijdens een eerste fysieke bezoek op de praktijk.
Akkoord
Ga naar de inhoud