Klein Vlijmen
Dokter J.C.A. van Alebeek
Telefoonnummer:
073-5111377
Spoednummer:
06-10447497
IPSS* Vragenlijst voor plasklachten bij MANNEN
Met de onderstaande vragen wordt ingeschat hoeveel plasklachten u heeft. De vragenlijst helpt niet om de oorzaak van de plasklachten te bepalen. De P van Prostaat in IPSS is misleidend omdat de prostaat meestal niet de oorzaak is van plasklachten. U kunt deze vragenlijst bespreken met de huisarts. Meer informatie over plasklachten bij mannen is te vinden op: www.thuisarts.nl. *IPSS = Internationale Prostaat Symptoom Score
Uw gegevens
Geboortedatum
(Vereist)
DD slash MM slash JJJJ
Voorletter(s)
(Vereist)
Achternaam
(Vereist)
E-mailadres
(Vereist)
Vragenlijst voor plasklachten bij mannen
Datum van invullen vragenlijst
DD slash MM slash JJJJ
Vul hieronder in. HOE VAAK IN DE AFGELOPEN MAAND...
...had u het gevoel dat uw blaas na het plassen nog NIET HELEMAAL LEEG was?
(Vereist)
Nooit
Minder dan 1 op de 5 keer
Minder dan de helft van de keren
Ongeveer de helft van de keren
Meer dan de helft van de keren
Bijna altijd
Probeer in te vullen wat het meest bij uw actuele situatie past.
...moest u binnen 2 uur na het plassen OPNIEUW plassen?
(Vereist)
Nooit
Minder dan 1 op de 5 keer
Minder dan de helft van de keren
Ongeveer de helft van de keren
Meer dan de helft van de keren
Bijna altijd
Probeer in te vullen wat het meest bij uw actuele situatie past.
...gebeurde het tijdens het plassen de STRAAL enige keren STOPTE en dan weer BEGON?
(Vereist)
Nooit
Minder dan 1 op de 5 keer
Minder dan de helft van de keren
Ongeveer de helft van de keren
Meer dan de helft van de keren
Bijna altijd
Probeer in te vullen wat het meest bij uw actuele situatie past.
...had u moeite om het plassen UIT TE STELLEN?
(Vereist)
Nooit
Minder dan 1 op de 5 keer
Minder dan de helft van de keren
Ongeveer de helft van de keren
Meer dan de helft van de keren
Bijna altijd
Probeer in te vullen wat het meest bij uw actuele situatie past.
...had u een SLAPPE STRAAL tijdens het plassen?
(Vereist)
Nooit
Minder dan 1 op de 5 keer
Minder dan de helft van de keren
Ongeveer de helft van de keren
Meer dan de helft van de keren
Bijna altijd
Probeer in te vullen wat het meest bij uw actuele situatie past.
...moest u PERSEN voordat de urinestraal op gang kwam?
(Vereist)
Nooit
Minder dan 1 op de 5 keer
Minder dan de helft van de keren
Ongeveer de helft van de keren
Meer dan de helft van de keren
Bijna altijd
Probeer in te vullen wat het meest bij uw actuele situatie past.
Vul hieronder in. HOE VAAK IN DE AFGELOPEN MAAND...
...moest u gemiddeld PER NACHT het bed uit om te plassen?
0 keer
één keer
twee keer
drie keer
vier keer
vijf keer
Is er nog iets dat u kwijt wilt bij deze vragenlijst? Vermeld het dan hier:
Einde vragenlijst
Met een druk op de onderstaande knop stuurt u de vragenlijst naar de huisartsenpraktijk en krijgt u een kopie in uw email. Neem telefonisch contact op met onze doktersassistente als u nog geen afspraken over deze lijst met uw zorgverlener heeft gemaakt.