Vragenlijst urine-onderzoek

Vang de plas (urine) op in een schoon potje. Het liefst uw ochtendplas. Breng het potje binnen 2 uur naar de praktijk. Of zet het in de koelkast en breng het binnen 24 uur. Vul dit formulier in en maak afspraken met de assistente over de uitslag en vervolg er van. Hartelijk dank.

Uw persoonsgegevens:

DD slash MM slash JJJJ
Uw naam(Vereist)
DD slash MM slash JJJJ
Uw geslacht(Vereist)

Vragen over het urine onderzoek:

Hoe laat ving u de urine op?
:
Selecteer waarvoor u de urine laat nakijken:(Vereist)
Welke klachten heeft u? (meerdere opties mogelijk)
Wat is voor u van toepassing? (meerdere opties mogelijk)
Indien u soms ongewenst urine verliest: wilt u een afspraak maken bij de huisarts?

Vragen voor VROUWEN:

Wat is voor u van toepassing? (meerdere opties mogelijk)

Vragen voor MANNEN:

Komt er pus of waterig vocht uit uw penis?